お申込み

若葉
若葉

入塾お申込み

参加対象：小学校4年生から6年生

入塾希望者氏名必須

入塾希望者氏名（フリガナ）必須

生年月日必須

年 月 日

学年必須

年

年齢必須

歳

小学校名必須

性別必須

　

お2人で入塾希望の場合

※複数人お申し込みする場合は、ご兄弟のみとさせていただきます。
※3人以上のお申込みは末尾にある「備考」に①入塾希望者氏名（フリガナ）　②学年　③年齢　④性別をご記入ください。

入塾希望者氏名

入塾希望者氏名（フリガナ）

生年月日

年 月 日

学年

年

年齢

歳

小学校名

性別

　

住所必須

〒 -
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マンション・ビル名

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保護者氏名必須

保護者氏名（フリガナ）必須

緊急連絡先（携帯番号）必須

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起農みらい塾を知ったきっかけを教えてください必須

アレルギーや乗り物酔い等があれば教えてください必須

※なしの場合は「なし」と記入してください。

Tシャツのサイズ必須


※入塾生にはオリジナルTシャツを制服として配布します。

備考

※3人目以上のお申込みはこちらに①入塾希望者氏名（フリガナ）　②学年　③年齢　④性別をご記入ください。

確認事項

  • ※カリキュラム実施期間中における途中キャンセル、途中参加が生じた場合においても受講料の返金については対応いたしかねますのでご了承ください。
  • ※ご提供いただいた個人情報は、JAおよびJA広島信連の事業および各種サービスのご提供・ご案内・充実等の目的以外には利用いたしません。
    また、ご本人および保護者の同意無しに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはございません。（法令等により求められた場合を除く。）
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